שם מלא: טלפון: דואר אלקטרוני: קבוצה מבוקשת: קבוצת ערב בימי ראשון, בשעות 18:00-20:30 קבוצת אחה"צ בימי שני, בשעות 16:00-18:30 קבוצת בוקר בימי שלישי, בשעות 10:00-12:30 קבוצת ערב בימי שלישי, בשעות 18:00-20:30 קבוצת אחה"צ בימי רביעי, בשעות 16:00-18:30 קבוצת בוקר בימי חמישי, בשעות 10:00-12:30 מועד אחר (נא לפרט העדפות): שאלות, בקשות, או כל דבר אחר...  קראתי ואני מסכימ/ה לתקנון ומדיניות של חלום צרוף.